Formulario de requerimientos - Prestadores

Atención de Requerimientos

**Formulario de requerimiento (*)**

**Tipo prestador (*)**

**Ruc del prestador (*)**

**Nombre del prestador (*)**

**Razón social (*)**

**Especialidad (*)**

Ciudad

**Teléfono del prestador (*)**

**Celular del prestador (*)**

**Email del prestador (*)**

**Hoja de vida (*)**

**Permiso funcionamiento (*)**

**Servicios ofrecidos (precio al público/precio saludsa) (*)**

**Copia del RUC (*)**

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